汉中市医疗保障新增定点医药机构评估实施细则(暂行)

第一章  总  则

 

第一条  为进一步规范和完善医疗保障定点医药机构管理，为参保人员提供优质便捷的医保服务，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）和《陕西省医疗保障局办公室关于印发<陕西省医疗保障经办政务服务事项清单（2023版）>的通知》（陕医保办发〔2024〕5号），结合我市实际，制定本细则。

第二条  评估对象为汉中市行政区域内申请加入汉中市医疗保障协议管理，符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定的医药机构。

第三条  医疗保障定点医药机构准入实行评估制，由市、县（区）分级负责。市、县（区）两级经办机构应建立由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成的评估小组，组长由经办机构负责人担任。

第四条  市、县（区）医保行政部门负责同级申请协议管理医药机构评估工作的监督；县（区）经办机构负责辖区内医药机构的申请受理和初审工作，市级经办机构负责抽查复审工作，并直接受理全市二级（含）以上医疗机构的定点申请。

第五条  评估时间自受理申请材料之日起不得超过3个月。

 

第二章  申请评估的基本条件

 

第一节 医疗机构

第六条  以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、康复医院;

（二）专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

（三）社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

（四）独立设置的急救中心;

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

（六）养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由签订服务协议的经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

第七条 申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

（一）正式运营至少3个月;

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

（三）主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关真实信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码（与省市相关政策同步执行）;

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第八条  医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

（三）未依法履行行政处罚责任的;

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

 

第二节 零售药店

第九条 取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医保定点：

（一）在注册地址正式经营至少3个月;

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识;

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码（与省市相关政策同步执行）;

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第十条 零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）未依法履行行政处罚责任的;

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

（七）有串通涨价、哄抬价格、价格欺诈、囤积居奇或价格奇高，造成不良社会影响或社会影响未消除的；

（八）法律法规规定的其他不予受理的情形。

 

第三章  评估程序

 第十一条  申请加入基本医疗保障协议管理的医药机构评估程序：

（一）申请时间：各辖区医保经办机构每年1月、4月、7月、10月前5个工作日集中受理医药机构定点申请，并对申请材料进行审核，材料齐全的予以受理，材料不齐或不符合条件的，应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构。医药机构应自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请，须3个月后方可再次申请。

（二）提交资料：按照分级管理的原则，医药机构向注册地医保经办机构提出定点申请，提交材料。

医疗机构向医保经办机构提出定点申请，应提供以下材料（均需加盖单位公章）：    

1.定点医疗机构申请表;

2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或诊所备案凭证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;

3.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

6.养老机构内设医疗机构需提供《民办非企业单位登记书》副本及复印件。

零售药店向医保经办机构提出医疗保障定点申请，应提供以下材料（均需加盖单位公章）：

1.定点零售药店申请表;

2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

6.与医保有关的信息系统相关材料;

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

（三）核查评估。

集中受理期结束后，县（区）经办机构应组织评估小组，通过资料审核、现场核查等方式，对医药机构所申报材料和信息进行审核，并于20个工作日内按照评估要求和定点原则，依据申报资料及《评估表》完成对医药机构现场核查打分。现场核查分合格（80分及以上）和不合格（80分以下），不合格的，辖区经办机构应告知其理由，提出整改建议，合格的经县区综合评议，形成书面报告，报送至市级医保经办机构。

市级医保经办机构每季度组织评估小组根据实际情况选择采用书面或现场等方式对县（区）核查结果进行抽查复核，结合县（区）经办机构报告及复核结果提交主任办公会进行综合评议。

医疗机构评估内容包括：

1.核查医疗机构执业许可证（中医诊所备案证）、军队医疗机构为民服务许可证;

2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和第一注册地信息;

3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;

4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果;

5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

   零售药店评估内容包括：

1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份信息;

2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同;

3.核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同;

4.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度;

5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件;

6.核查医保药品标识；

（四）公示：市经办机构经综合评议拟定新增定点医药机构的名单，并向社会公示，公示时间为5个工作日。公示期满无异议的，列入拟签订医保协议的名单；公示期间有异议的，该机构所在经办机构应及时启动调查程序，核实情况。经调查举报情况属实的，应责令其整改；存在使用弄虚作假等不正当手段申请定点的，自发现之日起3年不得申请定点。经调查被举报单位符合定点申报要求的，应继续签约流程。

（五）签订协议：拟签订医保协议的医药机构与所属县（区）的医保经办机构签订服务协议，为参保群众提供医疗保障服务。

（六）评估不合格的，由辖区经办机构进行通知，应告知其理由，提出整改建议。下一季度可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

（七）备案

经办机构应向社会公布新增定点医药机构名单，并报同级医疗保障行政部门备案。

 

第四章  动态管理

 

第十二条  医疗保障经办机构应坚持以人民健康为中心，根据保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则开展医疗保障定点医药机构管理工作。

第十三条  医疗保障经办机构或其委托符合规定的第三方机构按照考核办法，对定点医药机构履行医保协议等情况进行绩效考核，并以适当形式反馈绩效考核结果，考核结果与年终清算、协议续签等挂钩。

第十四条  定点医疗机构经相关职能部门批准变更单位名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构性质、机构规模、等级和类别等重大信息的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向辖区经办机构提出变更申请，由辖区经办机构根据相关规定核查后向市级经办机构报备，其他一般信息变更应及时书面告知。由辖区经办机构根据相关规定核查后在5个工作日内办理完毕。被发现重大信息发生变更但未办理变更手续的，经办机构终止其服务协议。

第十五条  定点零售药店经相关职能部门批准变更单位名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重大信息的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向辖区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。由辖区经办机构根据相关规定核查后在5个工作日内办理完毕。被发现重大信息发生变更但未办理变更的，经办机构终止其服务协议。

第十六条  定点医药机构跨辖区地址变更的，原则上下一年度由新管辖地经办机构与其签订医保服务协议。

第十七条  定点医药机构因违规被调查、处理期间不得申请变更信息。

第十八条  医保经办机构与定点医药机构可依据国家、省、市相关规定及定点服务协议暂停履行医保协议约定，暂停期间发生的医保费用不予结算。定点医药机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医药机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。

县（区）经办机构应建立定点医药机构协议管理台账，每季度向市级经办机构报送定点医药机构新增和解除协议等情况。

 

第五章 附则

 

第十九条  本细则未尽事宜，按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）执行。

第二十条  本细则自2024年5月1日起执行，在此之前提交定点申请的按原办法执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

定点医疗机构申请表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请单位：__________________

申请时间：     年    月    日

 

 

填写说明

 

一、本表采用打印版，要求内容真实。

二、“申请业务内容”一栏是指开展“门诊”“住院”。

三、“医保职能部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责医疗保障业务管理的部门。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

定点医疗机构申请表

 

风险提示：申请定点的医疗机构有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。

 

 

 

定点零售药店申请表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请单位： __________________

申请时间：     年    月    日

 

 

 

填写说明

 

一、本表采用打印版，要求内容真实。

二、劳动合同有效时限填写劳动合同签订日期及合同期限。

 

 

 

 

 

 

 

定点零售药店申请表

 

风险提示：申请定点的零售药店有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。